Meten in de zorg: betrek onafhankelijke wetenschappers van de KNAW.
Martijn Katan beschrijft in het NRC van 9 maart hoe de plannen om de uitstoot van broeikasgassen te verminderen, geproduceerd door bestuurders en beleidsmensen in het kader van het klimaatakkoord, de toets van de onafhankelijke wetenschap niet altijd kan doorstaan. En hoe dezelfde bestuurders en beleidsmensen hier vervolgens niet altijd blij mee zijn. Hij doet een oproep tot meer betrokkenheid van onafhankelijke wetenschappers bij het vinden van oplossingen van complexe vraagstukken waar grote belangen spelen.
De discussie over ‘kwaliteit’ en ‘transparantie’ in de zorg is zo’n gebied. In de blog van Van Eijck, Biesma, Bruinsma en Veldman worden een aantal stellingen beschreven, ondersteund door grotendeels retorische argumenten als ‘durf’, ‘waarde’, ‘kwaliteit’ en ‘patiënt aan de knoppen’. Nadere inspectie echter toont aan dat hun stellingen wetenschappelijk gezien weinig fundament hebben en de patiënten eerder op een zijspoor dreigen te zetten dan aan de knoppen te laten draaien.
De centrale stelling van Van Eijck, Biesma, Bruinsma en Veldman is dat het meten van indicatoren in de praktijk van individuele zorgverleners inzicht geeft in kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen op groepsniveau, waar bijvoorbeeld zorgverzekeraars op kunnen sturen en die patiënten inzicht geven om te kiezen.
Als voorbeeld noemen de vier bestuurders instemmend de activiteiten van de Stichting Benchmark GGZ (SBG) waar sinds 2011 à raison van minstens 30 miljoen euro per jaar (directe en indirecte kosten) getracht wordt om zowel voor en na behandeling symptoomlijsten af te nemen bij alle 500.000 Nederlanders die jaarlijks gebruik maken van de GGZ. De bedoeling was om al deze data centraal op te slaan om zo statistisch vergelijkende parameters te produceren (de ‘delta T’) op basis waarvan de zorgverzekeraars kunnen contracteren en patiënten kunnen kiezen.
De patiëntenorganisatie MIND heeft zelfs 1 miljoen euro subsidie van Zorginstituut Nederland gekregen om een website in te richten die patiënten in staat moet stellen om de instelling met de beste ‘delta T’ te kiezen.
Maar wordt er met dit meetexcess – dat inderdaad nergens in het buitenland wordt geïmiteerd – daadwerkelijk kwaliteit gemeten?
Onafhankelijke wetenschappelijke experts van de KNAW en de Algemene Rekenkamer hebben vanaf het begin gewaarschuwd dat met dit zeer intensieve en zeer kostbare systeem geen vergelijkende kwaliteit wordt gemeten. Eerder is het te vergelijken met een systeem waarin het rapportcijfer voor wiskunde is gebaseerd op de subjectieve impressie van de leerling hiervan in plaats van examencijfers – en op basis waarvan vervolgens scholen worden vergeleken op ‘wiskundige kwaliteit’.
Bovendien interfereert de rigide manier van dataverzamelen van SBG met de klinische praktijk, met als gevolg dat het niet geïntegreerd is in de zorg. Patiënten krijgen bedel (of soms zelfs dreig-)brieven van ad-hoc ingerichte call-centers van de GGZ instelling dat ze de lijsten moeten invullen omdat de instelling anders niet betaald krijgt door de zorgverzekeraar.
De GGZ in Nederland is te vergelijken met een serie winkeltjes waarin velen een inkomen proberen te genereren maar waarbij er geen systeem bestaat om de zorgbehoefte op populatieniveau af te stemmen met de zorgconsumptie in de winkeltjes. De winkeltjes draaien het beste als de patiënt niet al te ernstig ziek is en goed scoort op de symptoomlijsten van SBG. Patiënten met moeilijke problematiek zoals comorbide verslaving, zwerfgedrag, agressie, heftige psychose of suïcidaliteit hebben een ongunstige impact op de delta T van de instelling en worden in toenemende mate gemeden. Gevolg: de politie rukte de laatste 5 jaar ruim 60% meer uit naar aanleiding van acute psychische zorgnood en het aantal dwangopnames in de GGZ is de laatste tien jaar gestegen met 80% (NRC 27-2-2018).
Met andere woorden: niet patiënt aan de knoppen maar patiënt náár de knoppen.
Bij een jaarprevalentie van psychische problematiek van 20-30% kan iedereen kiezen wie hij wil behandelen en als je alleen betaald krijgt voor subjectieve symptoomkwaliteit zoek je juist die patiënten op die daar het best op zullen scoren.
Het is zorgelijk dat juist deze praktijk van SBG, waar overigens 70% van GGZ instellingen niet meer aan meewerkt omdat patiënten niet meer op basis van ‘veronderstelde toestemming’ willen dat hun data over seksualiteit, suïcidaliteit, verslaving en cognitieve achteruitgang in een nationale database van de zorgverzekeraars belanden, door de vier bestuurders (inclusief de directeur Patiëntenfederatie Nederland) als lichtend voorbeeld van vergelijkend kwaliteitsonderzoek in de zorg wordt genoemd.
Erna Scholte stelde in haar proefschrift in 2012 (getiteld: ‘Transparantie, icoon van een dolende overheid’) het volgende: ‘Transparantie is eerder een verhullend dan een verhelderend begrip’. Zo ook hier. Het is met transparantie net zoals met ‘waarde’. Het begrip ‘waarde’ als in Value-Based Health Care is niet meer dan een methode van de Harvard Business School om het gelijk van de markt mogelijk te maken. VBHC wil de ‘markt’ van de zorg voorzien van de juiste prijs-kwaliteitsinformatie. En dat komend uit een land waar 30 miljoen mensen niet verzekerd zijn voor zorg. Willen we dat ‘waarde’ noemen en op basis daarvan doorgaan met 1700 indicatoren verzamelen in de zorg waarvan de relatie met kwaliteit onduidelijk en onbewezen is?
Ik doe een oproep aan bestuurders die een – overigens begrijpelijke – wens ervaren om complexe zaken te willen reduceren tot simpele regels, op basis van retorische argumenten, om de dialoog te zoeken met wetenschappers die aantoonbaar onafhankelijk expert zijn op het betreffende gebied.
Echte waardegedreven geneeskunde gaat over het creëren van een klimaat waarin hulpverlener en hulpvrager een betekenisvolle en gelijkwaardige ontmoeting kunnen hebben rond kwetsbaarheid. Om dit te faciliteren dienen we een taal te spreken die getuigt van authenticiteit en compassie, ondersteund door kennis die is gebaseerd op onafhankelijke wetenschap.
Jim van Os
Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie en Publieke GGZ
Lid KNAW
